日常生活中，不少人会给自己或家人购买一份健康保险，以备不时之需。这不，广东居民何某就为自己投保了一份“重大疾病保险”。之后他因患上脑垂体瘤住院治疗，但后续向保险公司申请理赔时，却遭到了拒绝，这是为啥？

明明当初花钱购入重疾险，真生病了却不能理赔？

原来，保险公司以何某未做手术治疗为由拒绝。双方争执不下，闹上公堂。7月15日，本案经广东法院审理后，依法支持了原告何某的理赔请求。法院提醒，保险人需对免责条款进行提示说明，否则免责条款对投保人无效。

2023年10月底，何某被确诊为脑垂体瘤，由于病情轻微，医院出具的处理意见为可以不用药物治疗，仅需观察。

此前，何某曾为自己投保一份重大疾病保险，因脑垂体瘤属于保险约定赔付的疾病种类，他便向保险公司申请理赔。但却遭到了保险公司的拒绝，理由是何某没有进行手术治疗。

是否做手术，这成为理赔的争议焦点。

保险公司辩称，何某未进行手术，不符合保险合同约定的“并实际接受了手术或者放射治疗”理赔条件，故不予赔付。几经争执沟通无果，何某一纸诉状将保险公司诉至法院，请求给付保险金24万元。

肇庆封开法院审理认为，保险人应该对格式化免责条款作充分说明。经查明，案涉保险合同中约定脑垂体瘤属于赔付的疾病种类，根据原告何某提交的诊断证明，其所患疾病符合双方保险合同条款中所约定的重大疾病。

同时，案涉保险合同中限制了治疗手段为“实施手术或放射治疗”，而该内容并不属于对脑垂体瘤症状及程度的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制，实际上免除了保险人依法应当承担的保险责任，限制了投保人获得理赔的权利，属于格式化的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》相关法律规定，保险人需对免责条款进行提示说明，否则免责条款对投保人无效。

本案中，被告保险公司辩称已经对原告进行了电话回访，故认定已经履行了提示和说明的义务。但经审查，保险公司在电话回访中仅询问了何某的个人身份信息，向其确认是否投保并告知其等待期、保费等，但未就脑垂体瘤的理赔条件等特别提示何某进行注意。何某作为普通人，在未收到保险公司的特别提示和解释说明情形下，难以准确理解和识别隐性免责条款，故依法认定该条款对何某不发生法律效力。

而且，只有“实施手术或放射治疗”才能获得理赔，不符合投保人购买保险的目的，投保人购买保险是为了在患病时得到经济保障。对治疗方式的限定，显然不符合民众的通常理解和合理期待。原告在罹患疾病时有权选择更符合疾病实际治疗需求的治疗方式，而不是为了获得理赔去选择手术治疗，遭受更多风险和痛苦。

为此，原告何某确诊的脑垂体瘤属于保险合同约定的轻症疾病保险范围，且发生在保险期间内，符合理赔条件，故法院依法支持了何某的理赔请求。

法官说法：保险公司应最大限度保障投保人的知情权、选择权

经办法官提醒，消费者在购买保险时，要理性分析自身情况，切忌盲目跟风，根据个人需求挑选合适的保险，选择值得信赖、服务优质的保险公司和保险种类，认真研读保险条款，着重关注投保条件、保障范围和免责条款等。在订立保险合同过程中，消费者应如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单等情况。

同时，法官建议保险公司应当秉承诚信的原则，依法履行对免责条款的提示和明确说明义务，最大限度保障投保人的知情权、选择权。在拟定保险条款时应坚持以人为本，符合医学发展的客观需求，尊重被保险人选择合理医疗的权利，不断完善保险条款和理赔标准，切实为被保险人提供合理便捷的保险服务。

文/广州日报新花城记者：章程 通讯员：肇庆法宣广州日报新花城编辑：莫丽平