日常生活中,不少人会给自己或家人购买一份健康保险,以备不时之需。这不,广东居民何某就为自己投保了一份“重大疾病保险”。之后他因患上脑垂体瘤住院治疗,但后续向保险公司申请理赔时,却遭到了拒绝,这是为啥?
明明当初花钱购入重疾险,真生病了却不能理赔?
原来,保险公司以何某未做手术治疗为由拒绝。双方争执不下,闹上公堂。7月15日,本案经广东法院审理后,依法支持了原告何某的理赔请求。法院提醒,保险人需对免责条款进行提示说明,否则免责条款对投保人无效。
2023年10月底,何某被确诊为脑垂体瘤,由于病情轻微,医院出具的处理意见为可以不用药物治疗,仅需观察。
此前,何某曾为自己投保一份重大疾病保险,因脑垂体瘤属于保险约定赔付的疾病种类,他便向保险公司申请理赔。但却遭到了保险公司的拒绝,理由是何某没有进行手术治疗。
是否做手术,这成为理赔的争议焦点。
保险公司辩称,何某未进行手术,不符合保险合同约定的“并实际接受了手术或者放射治疗”理赔条件,故不予赔付。几经争执沟通无果,何某一纸诉状将保险公司诉至法院,请求给付保险金24万元。
肇庆封开法院审理认为,保险人应该对格式化免责条款作充分说明。经查明,案涉保险合同中约定脑垂体瘤属于赔付的疾病种类,根据原告何某提交的诊断证明,其所患疾病符合双方保险合同条款中所约定的重大疾病。
同时,案涉保险合同中限制了治疗手段为“实施手术或放射治疗”,而该内容并不属于对脑垂体瘤症状及程度的解释和描述,而是对疾病治疗方式的限制,实际上免除了保险人依法应当承担的保险责任,限制了投保人获得理赔的权利,属于格式化的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》相关法律规定,保险人需对免责条款进行提示说明,否则免责条款对投保人无效。
本案中,被告保险公司辩称已经对原告进行了电话回访,故认定已经履行了提示和说明的义务。但经审查,保险公司在电话回访中仅询问了何某的个人身份信息,向其确认是否投保并告知其等待期、保费等,但未就脑垂体瘤的理赔条件等特别提示何某进行注意。何某作为普通人,在未收到保险公司的特别提示和解释说明情形下,难以准确理解和识别隐性免责条款,故依法认定该条款对何某不发生法律效力。
而且,只有“实施手术或放射治疗”才能获得理赔,不符合投保人购买保险的目的,投保人购买保险是为了在患病时得到经济保障。对治疗方式的限定,显然不符合民众的通常理解和合理期待。原告在罹患疾病时有权选择更符合疾病实际治疗需求的治疗方式,而不是为了获得理赔去选择手术治疗,遭受更多风险和痛苦。
为此,原告何某确诊的脑垂体瘤属于保险合同约定的轻症疾病保险范围,且发生在保险期间内,符合理赔条件,故法院依法支持了何某的理赔请求。
法官说法:保险公司应最大限度保障投保人的知情权、选择权
经办法官提醒,消费者在购买保险时,要理性分析自身情况,切忌盲目跟风,根据个人需求挑选合适的保险,选择值得信赖、服务优质的保险公司和保险种类,认真研读保险条款,着重关注投保条件、保障范围和免责条款等。在订立保险合同过程中,消费者应如实回答保险公司的询问,客观填写健康状况问卷、投保单等情况。
同时,法官建议保险公司应当秉承诚信的原则,依法履行对免责条款的提示和明确说明义务,最大限度保障投保人的知情权、选择权。在拟定保险条款时应坚持以人为本,符合医学发展的客观需求,尊重被保险人选择合理医疗的权利,不断完善保险条款和理赔标准,切实为被保险人提供合理便捷的保险服务。
文/广州日报新花城记者:章程 通讯员:肇庆法宣广州日报新花城编辑:莫丽平