空调安装工于某高空作业时从消防管道意外摔落，导致右股骨干骨折等多处损伤，但其后的保险理赔之路却一波三折。为他投保了雇主责任险的海南某保险公司以“于某接私活非购买雇主责任险雇主指派”为由拒赔。无奈之下，于某将某保险公司诉至海口市龙华区人民法院。近日，龙华法院判决保险公司向于某支付医疗费等共计13万余元。
案情：空调安装工高空作业意外摔伤，保险公司拒赔起争议
2023年12月，家电服务商某个体工商户（以下简称某个体户）为空调安装工于某在海南某保险公司（以下简称某保险公司）投保了一份雇主责任险。保单约定，死亡/伤残保额高达140万元/人，医疗费用30万元/人，误工费100元/天（上限180天）。于某作为某个体户新增雇员被列入保单。
2024年1月26日，于某在某市体育馆为用户安装空调时，不慎从高处摔落，被诊断为右股骨干骨折等，住院治疗8天，个人支付医疗费1.6万余元。事故发生后，某个体户向某保险公司报案。
然而，某保险公司的调查结论让于某的心凉了半截。调查人员根据对于某及其雇主叶某的询问笔录发现，事发订单并非由某个体户的系统或负责人叶某直接派发，而是由另一家合作方某东家电专卖店（以下简称某专卖店）的负责人彭某通过微信直接派给了于某。据此，某保险公司认为，于某此次作业属于个人承揽的“私活”，并非某个体户安排的职务行为，因此某个体户依法不承担雇主责任，某保险公司的理赔条件自然不成立。
2024年2月，某保险公司向某个体户发出了《不予理赔通知书》。无法获得保险赔偿的于某，将某保险公司起诉至海口市龙华区人民法院，并将某个体户和某专卖店列为第三人。
判决：事故属于雇主责任险理赔范围，保险公司支付13万余元
庭审中，某保险公司表示，雇主责任险保障的是雇主对其雇员的法定赔偿责任。根据保单特别约定，理赔前提是雇员“从事被保险人所安排的工作”而受伤。现有证据清晰显示，事发订单由第三方彭某直接派给于某，某个体户的经营者叶某在询问中也承认“我这边并没有录入工单信息”。这充分证明于某是在个人揽活，某个体户并非用人单位，依法无需承担雇主责任，故某保险公司不应理赔。
于某辩称，他与某个体户之间存在事实上的雇佣关系，他长期为该个体户提供空调安装服务。某个体户与某专卖店之间存在稳定的服务承包合作关系，某专卖店售出空调后，由某个体户负责安装。某专卖店被允许直接向于某派单，安装完成后于某再凭安装卡与某个体户结算费用。这种操作模式是三方长期形成的惯例，不能因为派单路径的直接性就否定其履行某个体户职务的实质。
同时，于某当庭提交了由某个体户和某专卖店共同盖章出具的情况说明。该说明证实了上述合作模式，并明确指出2024年1月26日的订单系“我公司员工于某接受指派提供空调安装服务”。
龙华区法院经审理认为，某个体户与某专卖店之间存在合作关系，某个体户为某专卖店售出的空调提供安装服务。在此合作模式下，某个体户的经营者叶某允许某专卖店直接向于某派单，且于某完成工作后与某个体户结算费用。因此，某专卖店直接派单的行为，应视为某个体户经营活动的延伸和授权。于某接受派单进行安装作业，实质上是在履行某个体户安排的工作任务。某保险公司仅以派单信息未录入某个体户内部系统为由，否定其职务性质，理由不足。
法院认为，于某属于保单承保范围内的雇员，其在履职过程中受伤，事故属于雇主责任险的理赔范围。根据保险法第六十五条规定，在被保险人（某个体户）未向第三者（于某）赔偿的情况下，第三者有权直接向保险人请求赔偿。某个体户仅支付了5000元医疗费，明显怠于履行赔偿义务，于某有权直接起诉某保险公司。
最终，龙华法院判决某保险公司向于某支付医疗费等共计13万余元。
说法：雇主责任险保障核心是“职务关联性”，而非“派单形式”
针对该案中折射出的法律问题，海南瑞伊律师事务所律师陈积祯分析认为，雇主责任险的保障核心是“职务关联性”，而非“派单形式”。判断一起事故是否属于雇主责任险的理赔范围，关键在于雇员受伤时所从事的活动是否与雇主的业务经营有实质关联，是否属于履行职务的行为。该案中这种基于长期合作关系、形成惯例的灵活派工模式，并未割裂雇员与雇主之间的职务联系。
陈积祯表示，在认定工作关系时，不应机械地拘泥于“谁系统派单”的形式，而应穿透表面，审查各方之间是否存在稳定的合作模式、收益分配关系及实质的管理授权。只要雇员的活动在雇主授权的业务范围内，且为雇主的利益服务，即便派单流程由合作方直接完成，也应认定为职务行为。像于某一样，对于广大身处家政、装修、物流、网约车等新兴行业的灵活就业者而言，无疑是一颗“定心丸”。
陈积祯提醒，雇主企业为雇员购买足额雇主责任险是分散经营风险、履行社会责任的重要方式。保险公司在理赔调查时，需深入理解新业态的用工实质，避免因对合同条款的僵化理解而损害被保险人员工合法权益。
来源：法治时报
客服1