吴女士为刚出生的孩子投保了意外险，在孩子因病住院申请理赔时，保险公司以孩子患的是“先天性疾病”为由拒绝赔付。近日，东城区人民法院审理审结此案，因保险公司未对包含“先天性疾病和先天性畸形”的免责条款进行充分提示说明，也未能证明孩子所患疾病属于保险合同约定的“先天性疾病”，法院判决保险公司赔付医疗费2万余元。
2022年11月，吴女士的孩子小由出生，孩子各项检查均未见异常。半年后，吴女士为小由投保了一份幼儿意外伤害保险，保障项目包括：意外身故、伤残给付每人3万元；住院费用补偿（住院医疗免赔额100元）每人3万元；意外门诊急诊费用补偿，每人3000元。
2024年3月，小由出现反复腹胀等症状，就医后初步怀疑为先天性巨结肠。经过手术治疗，小由被进一步确诊为“巨结肠同源病、肠粘连”。
小由出院后，吴女士向保险公司申请理赔。保险公司表示，保险合同的免责条款载明，因“先天性疾病和先天性畸形”导致医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任。小由所患疾病就是“先天性疾病”，不符合赔付条件。
吴女士认为，小由出生时检查一切正常，保险公司未能举证证明孩子所患疾病属于先天性疾病，也没有就“先天性疾病”免责条款进行提示及明确说明，吴女士以孩子法定代理人的身份提起诉讼，要求保险公司给付保险理赔金2万余元。
东城法院经审理认为，小由的出院诊断为“巨结肠同源病、肠粘连”，而保险条款中未对“先天性疾病”的具体范围和认定标准进行进一步解释定义，被告保险公司也没有提交充分证据证明巨结肠同源病属于先天性疾病范畴。另外，保险合同中关于“先天性疾病和先天性畸形”的特别约定，属于免除保险人责任的条款，在订立保险合同时，保险公司应当履行提示说明义务，否则该条款不产生效力。被告保险公司未提供证据证明其就免责条款向吴女士进行过提示和说明，因此该特别约定条款对原告不产生效力。
最终，法院判决保险公司向小由支付保险金2万余元。
此案承办法官介绍，人身保险合同中的免责条款往往涉及专业医学知识、法律术语，普通人很难完全理解，需要保险人对这些专业术语的含义作出进一步的解释说明。保险人若以“先天性疾病”等专业医学术语作为免责条款，需要就该免责条款做好提示与说明：一是通过加粗、变色等足以引起投保人注意的方式，对免责条款进行提示；二是就免责条款的内容，以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，如 “先天性疾病”的概念、具体疾病类型以及免责后果等。若未能充分做好提示说明，则该免责条款不发生法律效力。
来源：北京日报客户端
客服1