被保险人突然死亡，未做尸检明确具体死因，家属认为是意外身故向保险公司索赔，保险公司认为是自身疾病猝死拒绝理赔。近日，湖南省湘潭市雨湖区人民法院审理了这起人身保险合同纠纷案，判决保险公司支付二十余万元。
基本案情
2019年12月8日，刘某为丈夫吴某在某保险公司投保了一份人身保险，保险金额5万元，保险期间36年，交费期满日为2034年12月8日，每年保险费合计1643元。保险合同约定被保险人遭受意外伤害身故的，保险公司除按约定给付身故保险金外，还需按合同基本保险金额的10倍扣除已给付身故保险金的余额给付意外伤害身故保险金，保险合同免除约定部分还载明，被保险人猝死免赔。
2025年4月23日，吴某在广东某街道内的酒店发生异常情况。街道社区卫生服务中心接120指令到达现场后，发现吴某平躺于床上，面部及口鼻可见黑色胃内容物，已无自主呼吸与心跳，颈动脉搏动无法触及，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线。经评估，医护人员宣布其临床死亡。派出所出具的《公安部门涉尸事（案）件调查表》及现场勘验笔录认定，排除刑事案件，属非正常死亡。
刘某认为根据公安现场勘查及卫生服务中心出车记录，吴某脸部及口鼻腔均有呕吐物，系意外呛息导致猝死身故，是非正常死亡，要求某保险公司支付意外伤害身故保险金50万元；某保险公司则认为赵某是基于自身疾病导致的猝死，属于保险合同中的免赔事由，故仅给付了身故保险金12936元。因双方争议较大，就保险理赔事宜无法协商一致，张某与儿子吴小某起诉至雨湖区人民法院。
法院判决
法院审理认为，本案的争议焦点在于，吴某是否系意外死亡。吴某于2025年4月23日死亡，街道社区卫生服务中心出具的门诊病历载明，疾病诊断为猝死查因。刘某事故发生当日即报了保险，保险公司未通知刘某对遗体进行尸检，存在过错，刘某亦未对吴某遗体进行法医学检验（鉴定），以明确死亡原因，致使吴某死亡的性质、原因等难以确定，导致死亡原因不明。刘某提交的证据无法直接证明吴某系意外死亡。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”
综上，法院判决某保险公司向刘某支付保险金 237,064 元（保险金额 50,000元×10×50%-已给付12,936元）。某保险公司不服判决，上诉至湘潭市中级人民法院，二审维持原判，判决现已生效。
法官说法
在人身保险合同纠纷中，“猝死”往往是争议的焦点。很多人误以为只要死亡证明写了“猝死”保险公司就要赔，其实不然。
首先，必须准确界定“猝死”的合同定义。根据案涉保险条款释义：“猝死指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡”。这意味着，猝死并不等同于疾病死亡，合同并未将所有因素导致的猝死都纳入免责范围。因此，不能仅凭《居民死亡医学证明（推断）书》上的“猝死”二字，就主观推定系疾病身故并直接免除保险责任，必须结合具体案情综合判定是否属于“外来的、非疾病的”意外伤害。
其次，死因不明时的法律适用与责任分担。本案中，虽然出车记录显示有呕吐物窒息情形，但亦有材料指向“意外呛噎猝死”，家属未申请尸检，保险公司也未及时提示进行尸检，导致死亡性质难以确定。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”鉴于双方均未能完成举证责任，法院最终酌定按比例赔付。
在此提醒大家，投保人在投保时请务必看清免责条款；事故发生后，保险公司应尽到尸检提示义务，受益人若对死因存疑也应积极配合作出鉴定，以免因“死因不明”承担败诉风险。
来源：湘潭市雨湖区人民法院
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