2020年3月23日，李女士（化名）为小林（化名）向新新保险公司（化名）投保少儿重大疾病保险，保险金额50万元。2021年3月21日，小林被确诊为“假肥大型进行性肌营养不良”，属于保险条款约定的重大疾病，但新新保险公司拒赔，小林遂将新新保险公司诉至法院，要求保险公司支付重大疾病保险金50万元。海淀法院经审理，判决新新保险公司向小林支付重大疾病保险金50万元。
案 情 简 介
小林诉称，其系未成年人，李女士系其母。2020年3月23日，李女士为其向新新保险公司投保少儿重大疾病保险，保险合同成立/生效日期为2020年3月23日，保险期限1年，交费年期趸交（一次性交清），保险金额50万元，保险费300元，投保人选择续保。保险条款约定，被保险人由保险公司认可医院的专科医生初次确诊本合同所定义的重大疾病，保险公司按合同约定给付重大疾病保险金。2021年3月21日，其被确诊为“假肥大型进行性肌营养不良”，属于保险条款约定的重大疾病，但新新保险公司拒赔。
新新保险公司辩称，依据诉争保险合同释义条款约定，小林所患肌营养不良症需同时具备“肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变”及“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”两项条件，小林并未提供肌肉组织活检结果及自主生活能力完全丧失的鉴定结论，不足以证明所患疾病符合合同约定的临床表现条件，故不应予以理赔。
法 院 审 理
法院经审理后认为，本案的争议焦点为：小林所患疾病是否符合合同约定的理赔条件。依据诉争保险合同释义条款约定，小林所患肌营养不良症需同时具备“肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变”及“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”两项条件。关于“肌肉组织活检结果”一节，其目的在于通过医学检查确定被保险人存在相应病理改变。小林虽未提供相应检查结果，但其进行的遗传病基因检测，足以达到上述证明目的，相应检测结果亦符合上述条件。小林系未成年人，在疾病的诊断过程中，根据通行医学诊断标准和相应医疗技术发展条件选择对其自身伤害较小、准确性更高的检测手段，既符合一般社会人的通常行为习惯，亦有利于最大程度地降低对其身心发展的负面影响。新新保险公司不能据此加重被保险人的责任，亦不能以该检测手段与合同约定不符为由拒绝支付保险金。关于“自主生活能力完全丧失”一节，诉争保险合同并未要求被保险人必须提交第三方鉴定机构的鉴定结论证明其符合上述理赔条件，作为被保险人，小林已经尽到了初步举证义务，其提交的某医院的相应病历及诊断结果，足以证明小林因罹患肌营养不良症，已经不能独走、独站、自行上厕所、洗澡，穿衣，符合合同约定的“自主生活能力完全丧失”的具体表现形式，新新保险公司既未提供相反证据予以反驳，亦明确表示不申请进行司法鉴定，应当承担举证不能的不利后果。法院依法认定小林所患疾病符合保险合同约定的理赔条件，新新保险公司的相关反驳意见，缺乏事实及法律依据，法院亦不予采信。小林在保险期间内初次确诊保险合同定义的重大疾病，新新保险公司作为保险人，应当按照保险合同约定承担相应保险责任。
最终，法院判决新新保险公司支付小林重大疾病保险金50万元。宣判后，新新保险公司提起上诉，二审法院维持原判。该判决现已生效。
法 官 说 法
本案的判决核心在于如何平衡合同条款的刚性与医学诊断标准的发展性。法院并未机械拘泥于“肌肉组织活检”的文字约定，而是洞察到其根本目的在于“确诊疾病”。小林采用的基因检测作为更先进、精准且对未成年人创伤更小的技术，已能达到合同要求的证明目的。要求患者为满足滞后条款而放弃最优诊疗方案，既不符合医学伦理，也加重了被保险人的不合理负担，保险公司的“刻舟求剑”式抗辩不能成立。同时，对于“自主生活能力完全丧失”这一条件，法院认为小林提供的详细病历已完成初步举证，此时举证责任发生转移。保险公司若存疑，应主动申请鉴定而非被动拒赔，其既不反证也不鉴定的行为，只能承担败诉后果。本案体现了“实质重于形式”的司法原则，旨在防止保险公司利用格式条款的滞后性与专业性不当免除自身责任。
法 官 提 醒
对保险公司而言，条款设计需科学前瞻，重大疾病的定义应与医学实践同步，避免设置不合理或过时的诊断门槛，可引入“或同等效力的先进诊断方法”等开放性表述。理赔审核更应合理主动，当被保险人已提供核心医疗证据时，不应机械索要额外证明，而应基于专业和善意进行判断，必要时主动调查，切实履行保障功能。对投保人而言，投保时务必细读疾病的具体定义和诊断标准，做到心中有数；理赔时妥善保管详细完整的病历作为核心证据；若遭遇不合理拒赔，应通过法律途径维权，法院会依法审查条款合理性并公平分配举证责任，守护金融消费者的合法权益。
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