近年来

越来越多的市民

选择购买商业健康保险

但“投保容易理赔难”的情况仍时有发生

其中一种常见拒赔理由是

认为投保人未履行如实告知义务

一起来看看这起案件

案情回顾

2021年5月，施某在某健康保险公司购买了一份重大疾病保险，基本保险金额30万元。2021年6月，施某又在该健康保险公司处投保了另一份重大疾病保险，基本保险金额1万元。保险公司的健康告知中载明“应如实告知被保险人目前或曾经患有精神疾病”。

2022年3月，施某被确诊为鼻咽恶性肿瘤，开始住院治疗，并向保险公司索赔保险金额31万元。然而，2022年7月，保险公司向施某发出《理赔决定通知书》，决定不予赔付。无奈施某将保险公司告上法庭。

保险公司称，施某于2017年12月在某医院门诊诊断为癔症，存在曾经患有精神疾病的情形，但其在投保时隐瞒事实，未向保险公司如实告知，违反了如实告知义务，因此保险公司有权解除保险合同并终止其保证续保权，不承担给付保险金的责任。

法院判决

平湖法院经审理认为，施某系2017年12月门诊初步诊断存在癔症症状，并未确诊为精神疾病，其后续也未对癔症症状采取进一步治疗措施，且施某的癔症症状与本案保险事故无关联性，故保险公司的该项抗辩法院不予采纳。施某要求保险公司赔偿31万元的诉请，符合法律规定，法院予以准许。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，平湖法院判决保险公司赔偿施某31万元。判决生效后，保险公司履行了赔付义务。

法官说法

该案保险合同的健康告知中，未对“精神疾病”作出特别定义或专业解释，让投保人对“癔症症状”是否属于“精神疾病”进行判断，并承担相应后果，既不合理也有失公平。

投保人虽于投保前至医院就诊，初步诊断为“癔症症状”，但并未就“癔症症状”进行进一步诊治，说明其主观上不认为“癔症症状”属于一种精神疾病需要治疗。因此，投保人主观上不存在故意或者重大过失的情形。

此外，施某的癔症症状与案涉保险事故并无关联。综上，保险公司应赔付施某诉请保险金。

法官提醒

如实告知制度有助平衡保险人及投保人、被保险人等各方主体的利益。对于投保人而言，在投保时针对健康告知内容应当如实告知，否则存在拒赔风险；对于保险人而言，健康告知内容应当具体明确、严谨详细，保证告知内容的有效性。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十条 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十七条第一款　当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。